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女警產後亡 伊院報告:醫護三重錯 Share

蘋果日報 (2016-12-22)

【本報訊】伊利沙伯醫院今年10月發生年輕孕婦產後大出血死亡事故,經兩個多月調查後昨公佈結果,揭露婦產科醫護連環出錯,包括初步診斷失誤,加上超聲波檢查均無發現該孕婦未有完全排出胎盤,是導致出血加劇原因,亦未有察覺由產後出血引致的早期休克症狀。婦產科醫生認為事故反映有關醫護人員在基本程序判斷出錯,必須加強訓練。 無發現子宮殘留胎盤 病人當時懷孕37周,是一名26歲女警,在催生後大量出血,即使接受子宮切除手術後仍持續出血,引致多個器官衰竭死亡。公佈事故後院方成立調查委員會,花逾兩個月跟進事件。報告指,10月6日女病人到伊院產檢時,醫生診斷她有妊娠毒血症及高血壓,需要催生。 報告指,女病人分娩後即大量出血,醫護人員在輸血治療的同時,判斷胎盤已完整地排出,隨後再照超聲波檢查,亦無發現殘留胎盤或妊娠組織。但調查顯示,根據病理報告資料,當時其實有小量胎盤組織留在子宮,亦是死者出現「彌散性血管內凝血併發症」(DIC)的原因,加上子宮早已收縮乏力,產後出血無法遏止,令器官衰竭致死。 醫護另一出錯在治療死者的子宮出血一段時間後,因未發現曾有早期休克症狀,誤判出血情況已受控,但隨後病情惡化。報告認為該院需加強培訓員工對產後出血症狀認識,及要檢視相關臨床處理指引,並要多作演練以監察表現。伊院發言人表示,將會為醫護人員安排處理產後出血的模擬訓練,及增加產科處理急症人手,由每更兩名醫生增至4名,院方亦再向死者家屬致深切慰問。 威爾斯親王醫院婦產科主管張德康稱,檢查胎盤是否排出是婦產科醫生及助產士的基本知識,不應出錯,今次事件是人為判斷錯誤,必須加強訓練,即使病人有妊娠毒血症,胎盤或會黏有血塊,理論上不會影響醫生判斷胎盤是否完整。另婦產科專科醫生靳嘉仁則指,即使病人子宮早有血塊,但殘留的胎盤也會在超聲波影像清晰顯示,相信涉事醫護「衰經驗(不足)」。 ■記者于健民

abc
2016-05-23 20:47:19

hello

cde
2016-05-23 20:47:30

hello2

ullo
2016-06-14 15:50:57

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哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈
2016-06-14 16:06:38

你是誰

Lol
2016-06-15 09:35:00

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2016-06-15 10:10:45

lol爆

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2016-06-15 11:08:23

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2016-06-15 11:45:47

DEEZNUTZ、

LOL
2016-07-02 10:11:38

Well done!

professor chu
2016-08-09 14:30:52

醫智網 https://hospitaladvisor.org.hk/About_Us/tc 勁正呀

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